工程名稱

施工部位

監理單位

施工單位

形象進度

檢查日期

檢查階段

檢查項目

檢查情況

評價結果

監

理

準

備

階

段

資

料

監理單位資料

監理規劃編制是否完善及審核審批情況

各專業工程（總）監理細則編制是否完善及審核審批情況

安全監理規劃編制是否完善及審核審批情況

安全/揚塵治理監理細則編制是否完善及審核審批情況

旁站監理方案編制是否完善及審核審批情況

見證取樣和送檢方案編制是否完善及審核審批情況

總監、總監代表授權書、見證取樣授權書

監理單位資質、監理合同、監理中標通知書

監理機構及總監任命書（紅頭文件）

監理組織機構一覽表及崗位證復印件

工地例會紀要、監理交底紀要

現場監理制度控制牌情況

總監崗位目標責任書

施工總包單位資料

質量、安全保證體系檢查記錄表等

施工組織設計報審

開工報告報審

有關專項施工技術及安全方案報審：①、樁基施工技術方案報審②、臨時設施安全專項方案報審③、應急預案報審④、安全生產、文明施工專項方案報審⑤、安全生產保證體系及施工項目部規章管理制度報審⑥、預防措施（消防等）⑦揚塵治理防治措施（方案）備注：深基坑、地下暗挖、高大模板專家論證情況

資質、項目部管理人員、安全生產許可、三類人員崗位證報審

試驗室等單位資質報審

施工機械設備報審

分包資質報審等，附分包合同、協議（安全管理等）

施工中標通知書

安全備案資料

圖紙會審紀要

施工分包單位

管理人員、特殊工種報審

施工組織設計報審

安全生產保證體系和規章制度報審

建設單位資料

施工合同

施工圖紙、工程量清單

施工招標文件、投標文件

圖紙審查紀要

消防見審意見書等

施工許可證、規劃許可證

深基坑圍護論證方案及意見

其他需要提供的資料 例如：巖土勘察報告書等

監

理

實

施

階

段

資

料

監

理

實

施

階

段

資

料

監理單位資料

質量安全控制類

監理月報、監理階段工作報告及監理日志與工程進度同步完整，能真實反映監理活動

嚴格按規定及時審批承包單位提交的開工報告、開工安全條件、質量、安全施工組織設計及專項技術方案，并提出明確審查結論及意見

嚴格按規定及時簽發承包單位的檢驗批、分項、分部工程報驗單、簽認變更文件、隱蔽工程檢查記錄及質量驗收記錄，并提出明確結論及意見

對材料、構配件、施工設備及安全設施投入使用或安裝前進行認真審查，并提出明確結論及意見，建立臺賬

嚴格對分包單位的施工資質、安全生產許可證進行審查，并提出明確的審查結論及意見

嚴格按規定對重點質量、安全部位、關鍵工序實施旁站監理，見證、巡視、平行檢驗嚴格按規定執行，記錄完整

對現場存在的質量、安全問題能及時簽發監理通知或停工通知并督促施工單位整改，對整改結果能及時復查，對不改的能及時報告監督機構，現場質量安全控制較好，資料齊全

已簽發的通知單/回復單、工作聯系單與現場施工檢查復查情況同步前后對應

針對工程中現場存在的安全、質量方面問題要有整改前整改后影像資料

進度控制類

總（年、季、月、周）進度計劃表

進度專題會議及采取措施方案

投資控制類

工程量簽證單

工程款支付憑證

施工現場控制類

臨時用電：用電設備是否做到“一機、一閘、一漏、一箱”。電箱是否統一編號：開關箱能否防雨、防塵、有否加鎖，安裝高度是否達1.5米，漏電保護器完好率、是否有巡視檢查記錄，配電箱的接地裝置安裝完好。

塔吊、施工升降機等大型機械是否規范，是否有專人檢查；吊籃平臺進出口的安全門是否已全部安裝，是否及時關閉；塔吊指揮、施工升降機等大型機械操作工是否持證上崗；單獨建立檔案。

腳手架：主立桿墊層是否有松動，鋼管扣件螺桿是否完好無損；鋼管腳手架接地裝置是否牢固可靠，竹片鋪設是否有遺漏，上下腳手通道是否全部暢通；密目網的持設是否符合規范要求，是否存在缺掛及破損；腳手架的四步一隔離是否到位，裝飾施工開始后對原腳手加是否進行加固，拉接點設置符合安全要求。

洞口臨邊：基坑臨邊、樓梯施工電梯延邊和平臺處、外陽臺、落地窗沿邊、地坪上預留洞口的圍護是否到位。

電梯井：沒砌磚墻的電梯井周邊圍護是否完整、已砌磚墻電梯門的圍護是否完整。

文明施工：對作業人員的安全教育是否卓有成效，現場是否存在不戴安全帽；施工現場與生活區是否采取隔離措施；現場的消防設備是否按要求布置，消防通道是否暢通，損壞的道路是否及時修復；排水溝是否暢通，污水是否存在淤積現象，建筑材料是否做到有序堆放，是否存在高空墜物現象；宿舍內的照明線路是否存在亂拖亂拉現象，是否擅自使用電鍋、液化氣。

揚塵治理：施工圍擋圍墻、沖洗臺、施工道路硬化、裸土覆蓋、塔吊噴淋、噴淋霧泡機是否按規定布置。

施工總承包單位、分包單位

特種作業人員報審（電工、焊工、架子工、樁機操作工、起重機械工、塔吊等操作工）

基礎、主體施工階段材料報驗、工程技術資料報驗（隱蔽、檢驗批等）

鋼管扣件檢測報告報監理部

見證取樣單報監理部

試驗報告結果（單）報監理部

相關材料的見證取樣（門窗、鋼構焊接、高強螺栓、防水材料等）

試驗資料、匯總表資料

分項、子分部、分部工程報驗

竣工圖

竣工資料

實施階段相關方案：A．土方開挖及降水工程專項方案

B．地下室深基坑圍護專項施工方案C．大面積砼澆搗方案D．季節性施工方案措施E．塔吊安拆方案F．物料提升機安拆方案G．人貨梯安拆方案H．承重支模架方案

I．地下室防水施工方案J．外架搭拆方案K．冬季、雨季等季節性施工專項方案L．其他危險性較大的工程（建筑幕墻施工、鋼構施工、予應力結構張拉、網架及索膜工程、人工挖孔樁施工等）（安全生產監理責任實施辦法中明確的）

綜合評價意見建議（檢查組組長填寫）：

單位檢查組成員（簽字）：

被檢查現場負責人員（簽字）：

檢查時間：    年   月  日

備注：以上檢查項目達到90%以上項滿足要求整體評價為“好”60-90%項滿足要求整體評價為“一般”60%以下的整體評價“差”；主項有一項“差”整體評價為“差”其余為“一般”。（根據工程項目的類別、實際情況不同由檢查組成員共同確認）